请尽量详细填写下列病历，也可以用电话与我社专家直接联系。（带*的项目不能为空）

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  性　　别：*

  电　　话：*

  详细地址：*

  邮　　编：*

  临床表现：*

  检查手段：*（如：CT、B超、核磁共振、摄片等）

  临床诊断：*

  治疗情况：*（如：化疗、手术、放疗、中药等）

  问　　题：*（请在此填写你要询问的具体问题，以便我们专家组对症下药！）

  是否公开病情：*（如果你选择了愿意，我们将在有关栏目公开您的病历）

注：你提交的每个内容对我们专家组对你的病情进行分析、会诊都是关键，我们专家组将在你提交表单后２４小时内回复您的问题，请确定您的联系方式无误！